お手続きの書式等について -書式ダウンロード-


■お申込の前に

当会にお申込をご希望される方は、一般社団法人日本美容医療リスクマネジメント協会(旧:一般社団法人日本美容医療責任共済会)が別途定める 定款 約款 運営規則 をお読み頂き、ご同意下さい。

このアイコンがついているデータ(ZIP形式)は、ダウンロードの際に、ハードディスクの任意の場所に保存した後、解凍してご使用ください。

・定款・約款・運営規則 【一括ダウンロード】(ZIP形式
  (下記の1)~3)の書式を一括でダウンロードできます。)

1) 定款 (2019.11.28更新) PDF形式)
2) 約款(改訂2018.6.17) PDF形式 )
3) 運営規則改訂版 (2011.8.19) PDF形式)

■保険のご加入に必要な書類について■ パンフレットはこちら

下記書類をダウンロードの上、ご記入捺印頂き、郵送にてお申込くださいますようお願い申し上げます。

◆開設者の方のご加入は

加入依頼書と対象医師一覧、口座振替依頼書フォームをご送付ください。

【開設者コース用 ・ 法人】
  ・ 加入依頼書 (手書き用 PDF形式)/(入力用 PDF形式)/(ご記入方法 PDF形式)
【開設者コース用 ・ 個人事業主】
  ・ 加入依頼書 (手書き用 PDF形式)/(入力用 PDF形式)/(ご記入方法 PDF形式)
  (「開設者コース」新規申込についてのご注意事項 PDF形式)
【対象医師一覧 (法人 ・ 個人事業主 共通) 】
  (手書き用 PDF形式)/入力用 PDF形式)

◇勤務医の方のご加入は

加入依頼書と口座振替依頼書フォームをご送付ください。

【勤務医コース用】
  ・ 加入依頼書 (手書き用 PDF形式)/(入力用 PDF形式)/(ご記入方法 PDF形式)
  (「勤務医契約」新規申込についてのご注意事項 PDF形式)

◆開設者の方・勤務医の方共通

【口座振替依頼書フォーム】 PDF形式)
  ご記入方法について PDF形式)

※ご送付の際には宛名入り返信用封筒(切手不要)をお使いください。 PDF形式)
※原則、掛金は毎月口座振替依頼にてご指定の口座から引き落としさせていただきます。


■保険加入中の内容変更について■

加入者変更・医師変更・施設名変更・プラン変更・退会について

施術する医師に変更がある時は◇医師 異動届 PDF形式)
プランやコースに変更がある時は◇加入内容変更依頼書
手書き用 PDF形式)/(入力用 PDF形式)
退会される時は◇退会届 PDF形式)